• La Chine couvre les frais médicaux COVID-19 pour tous les patients, y compris les migrants nationaux.
  • La structure de paiement s’inscrit dans le cadre de la gouvernance du pays en « temps de guerre ».
  • Elle reflète également la transformation institutionnelle à long terme du système de santé chinois.

Pendant une pandémie, la manière dont les frais médicaux sont partagés entre l’État, les assureurs et les patients a un impact profond sur le bien-être et la santé des individus.

Fin janvier 2020, les autorités chinoises ont décidé que les frais médicaux de tous les patients COVID-19 seraient entièrement pris en charge par l’assurance maladie sociale et les finances publiques. Ces dispositions rendent l’engagement du gouvernement chinois à payer les factures médicales de COVID-19 comparable à celui des systèmes de soins de santé universels les plus généreux du monde.

Une observation peut-être plus frappante est l’amélioration de l’égalité des prestations sociales pour les migrants nationaux. Lorsque toute la Chine s’est arrêtée fin janvier, de nombreux migrants et voyageurs se sont retrouvés bloqués dans les villes d’accueil. Si l’on prend l’exemple de la province du Hunan, parmi les 1 019 cas COVID-19 confirmés au 18 juin, 821 étaient des résidents locaux, tandis que les 198 patients restants étaient originaires d’autres provinces. Pour ces patients migrants nationaux, ils ont bénéficié exactement du même niveau de prestations de santé que les habitants locaux, c’est-à-dire d’un traitement gratuit sans obligation de dépôt privé sur un compte d’hôpital.

Quiconque connaît l’économie politique chinoise serait surpris de voir ce niveau d’égalité émerger d’un environnement où les politiques locales sont connues pour leur localisme. Les chercheurs ont constaté que depuis le milieu des années 1990, les gouvernements locaux ont assumé la responsabilité première de fournir des biens publics. En fonction des différents niveaux de développement économique, leurs capacités fiscales diffèrent également. Elles n’ont donc pas voulu, ou n’ont pas pu, assurer la couverture des migrants nationaux. En conséquence, les migrants ont souvent soit renoncé aux soins nécessaires, soit dû se tourner vers des prestataires inférieurs.

Élargir l’accès aux soins de santé

La réforme des soins de santé en Chine, qui dure depuis deux décennies, a profondément modifié la manière dont les lieux d’accueil répondent aux besoins des migrants en matière de santé. Avant la mise en place de COVID-19, les migrants pouvaient soit participer aux programmes d’assurance sociale des lieux d’accueil, soit bénéficier des prestations d’assurance des lieux où ils étaient assurés, bien qu’ils soient soumis à une déduction de 10 %. Pendant la pandémie, le règlement sur la déduction pour remboursement a été supprimé. Mais il est clair qu’avant même la COVID-19, les migrants pouvaient transférer leurs prestations dans les lieux d’accueil. L’élargissement de l’accès aux prestations de santé pour les migrants n’est pas une aide purement temporaire et de secours en cas de catastrophe : au contraire, il s’inscrit dans la transformation à long terme du système de santé.

Comment une telle transition à long terme s’est-elle donc produite

Dans un contexte d’héritage politique de localisme ? Il y a plusieurs explications, mais celle qui ressort est le rôle croissant du gouvernement central dans le financement des soins de santé esthétique ou médicale. Bien que le ministère des finances continue à se retenir de subventionner les hôpitaux publics locaux, il adopte une approche agressive et progressive pour subventionner les primes d’assurance, en ce qui concerne la redistribution. Le gouvernement central verse en moyenne 52 % des subventions publiques. En pratique, pour les provinces intérieures les moins développées, le gouvernement central subventionne 80%, alors qu’à Pékin et Shanghai, il ne subventionne que 10%.

Examinons maintenant un patient hypothétique de COVID-19, un migrant de la province du Yunnan qui reçoit un traitement à Shanghai. Le financement provenant des caisses locales du Yunnan n’est que de 9,29%, la part payée par le gouvernement de Shanghai est d’environ 14%, alors que le financement provenant du trésor national s’élève à 58,14%. Le partage des factures médicales COVID-19 n’épuise pas la capacité fiscale des lieux d’origine, ni ne freine l’intérêt des lieux d’accueil où la population migrante est très importante.

En réponse au défi commun de la pandémie, l’expérience chinoise est d’une importance mondiale. Nous n’avons pas l’intention d’affirmer qu’un système centralisé est mieux placé pour la gestion des urgences. Toutefois, pour les systèmes de santé décentralisés ou déconcentrés, la coordination entre les gouvernements régionaux est cruciale pour réduire au minimum les décès et maintenir les populations en bonne santé.

Rôle du système financier

Un rôle plus actif du financement central peut constituer un levier utile pour encourager cette coordination. Même en Allemagne, où un fort degré de décentralisation est observé dans ses politiques COVID-19 et où les résultats sont impressionnants, le gouvernement fédéral participe activement au financement des services de santé publique locaux, en annonçant un plan de relance de 4 milliards d’euros pour soutenir les bureaux de santé de l’État qui souffrent d’un sous-financement chronique. Face au débat passionné sur la question de savoir si la « centralisation » ou la « décentralisation » fonctionne mieux face à une pandémie, les décideurs politiques du monde entier devraient chercher à trouver un meilleur équilibre.

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